Венозные тромбоэмболические осложнения в практике хирурга-онколога

Константин Витальевич Мазайшвили

Владимир Васильевич Дарвин

Цель пособия – ознакомить врачей-онкологов с современными возможностями диагностики, лечения и профилактики венозных тромбоэмболических осложнений в онкохирургии. Настоящие рекомендации помогут расширить знания практических врачей о возможностях антикоагулянтной профилактики и терапии в онкологии. Авторы надеются, что они будут интересны и полезны для практических врачей всех специальностей, интересующихся данной проблемой

1. Венозный тромбоз в онкологии – введение в проблему

Рис. 1. Арман Труссо и титульный лист журнала, в котором была опубликована его лекция «Phlegmasia Alba Dolens»

В середине XIX века профессор медицинского факультета Парижского университета Арман Труссо (Armand Trousseau, 1801–1867) выпускал журнал, который представлял собой сборник лекций по клинической медицине. Журнал пользовался очень большой популярностью и одновременно издавался в Париже, Лондоне, Мадриде и Нью-Йорке. В 1865 г. в нем была опубликована лекция «Phlegmasia Alba Dolens», в которой А. Труссо впервые описал сочетание рака и тромбоза

. Он один из первых пришел к осознанному заключению, что злокачественное новообразование (ЗНО) приводит кровь больного человека в состояние гиперкоагуляции. Как следствие, таким больным свойственен рецидивирующий тромбоз разных локализаций. С тех пор за ним утвердилась слава первооткрывателя такого варианта паранеопластического осложнения. К слову сказать, через два года А. Труссо сам умер от рака желудка и, по некоторым сведениям, это произошло именно от венозной тромбоэмболии. Перед этим он у себя диагностировал описанный им синдром, что вероятно, повлияло на то, что этот синдром получил его имя.

Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) – группа из наиболее частых и опасных осложнений, возникающее как минимум у 4-20 % онкологических больных и являющееся у них одной их основных причин смертельного исхода. По сравнению с другими категориями больных, риск ВТЭО у больных со ЗНО как минимум в 6 раз выше, чем в общей популяции. Этот риск зависит как от морфологических характеристик опухоли, так и от стадии опухолевого процесса, увеличиваясь при наличии метастазов в 4-13 раз. Большие кровотечения на фоне антикоагулянтной терапии у онкологических больных возникают в 2 раза чаще, чем у пациентов, получающих антикоагулянтную терапию на фоне иного заболевания

. По некоторым данным, частота ВТЭО в онкологии в последние годы увеличивается, что может быть связано с появлением новых, более действенных, но и более опасных с точки зрения риска ВТЭО способов лечения заболевания, включая расширенные показания к более “агрессивным” хирургическим вмешательствам. Но проблема состоит не только в послеоперационных осложнениях. Более чем у 20 % больных со ЗНО до хирургического вмешательства выявляется венозный тромбоз и легочная тромбоэмболия. С такой же частотой у больных венозным тромбозом имеется клинически выраженный или бессимптомный рак, который выявляется в течение 2-х лет с момента развития тромбоза. У 30–50 % больных с тромбозом глубоких вен при обследовании выявляют бессимптомную ТЭЛА; в 90 % случаев источником ТЭЛА служат вены нижних конечностей. У больных, перенесших венозный тромбоз и легочную тромбоэмболию, вероятность их повторения остается высокой в течение многих лет. До трети всех впервые диагностированных тромбозов являются рак-ассоциированными

.

Рис. 2. Кривая риска возникновения ВТЭО с течением времени. У пациентов со злокачественным новообразованием риск развития ВТЭО выше, чем в целом по популяции. Адаптировано из

.

На рисунке 2 представлена кривая, демонстрирующая изменение риска ВТЭО у онкологического больного с момента выявления злокачественной опухоли и до смерти. Первое что бросается в глаза, это то, что риск ВТЭО у этих больных всегда выше, чем в общей популяции. Экспоненциально данный риск возрастает при госпитализации пациента. Связано это, вероятно, не только с агрессивными хирургическими вмешательствами, установкой катетеров или химиотерапией, выполняем