Ультразвуковая анатомия вен нижних конечностей

Сергей Сергеевич Акимов

Татьяна Валерьевна Хлевтова

Константин Витальевич Мазайшвили

Александра Владимировна Цыплящук

Знание ультразвуковой анатомии и патофизиологии венозной системы нижних конечностей является краеугольным камнем врачебного мастерства хирургов, занимающихся лечением заболеваний вен. Учебное пособие предназначено для общих и сосудистых хирургов, врачей ультразвуковой диагностики. Мы также надеемся, что оно будет полезно как учебное пособие для интернов, клинических ординаторов и всех, для кого небезразлична данная проблематика. Для подготовки обложки издания использована художественная работа одного из авторов книги – К.В. Мазайшвили. Все фотографии, использованные в данной книге, взяты из его личного архива. Автором рисунков и художником-иллюстратором является он же.

1. Основные технические понятия

Ультразвуковое ангиосканирование позволяет одновременно визуализировать вену в режиме серой шкалы (так называемый B-режим, рис. 1.1) и окрашивать кровоток в зависимости от его направления и скорости (так называемое цветное допплеровское картирование, обозначается обычно буквами ЦДК или CF – color flow). Одновременное использование этих двух режимов называется дуплексным сканированием (рис. 1.2). Если же к ним присоединяется импульсный допплеровской режим (обозначается обычно буквами PW), такое ангиосканирование называют триплексным (рис. 1.3). Иногда используется так называемый энергетический допплер, который окрашивает все движущиеся частицы крови в один цвет (как правило, оранжевый), вне зависимости от направления их движения. Такой режим обладает высокой чувствительностью и позволяет отследить низкоскоростные движения крови в случаях, когда его не улавливает режим ЦДК.

Ультразвуковое исследование вен нижних конечностей мы всегда проводим в положении больного стоя (ортостаз). Только так возникает достаточное ортостатическое давление на венозные клапаны, которое вызовет рефлюкс в случае их несостоятельности. Одновременно, варикозно расширенные вены лучше визуализируются в этом положении, а их подкожное расположение позволяет в комплексе с ультразвуковой картиной правильно оценить распространение патологии. Так же, в положении стоя мы проводим ультразвуковое исследование глубоких вен при подозрении на тромбоз. Проблема в том, что когда пациент ложится, вена в поперечном сечении из круга превращается в эллипс. Тромб, если он есть в просвете вены, зажимается между ее стенками и врачу может показаться, что он прикреплен, т. е. не флотирует. В итоге в положении лежа (клиностаз) ошибочно диагностируется окклюзивный тромбоз. Если же больного попросить встать, вена в поперечном сечении вернется к округлой форме и вполне может оказаться, что у него тромбоз флотирующий и эмболоопасный. Проба Вальсальвы, выполненная при этом, дополнительно поможет установить, что длина флотирующей головки намного больше, чем казалось в неподвижном ортостазе.

2. Краткое описание ультразвуковой анатомии подкожных вен нижних конечностей

Прежде чем переходить к описанию ультразвуковой анатомии, следует заметить, что вен в нижних конечностях очень много, анатомия их сложна и запутанна. Особенно сложна и вариабельна анатомия поверхностных вен. Невозможно удержаться, рука сама тянется написать, что не существует ни большой, ни малой подкожной вены, а есть некая сеть, в которой условно и для лучшего понимания, выделены наиболее часто встречающиеся венозные стволы с определенным названием.

В последнее время международные связи расширились, а благодаря интернету, расстояние – уже не препятствие для общения. Названия вен часто (и закономерно) отличаются в зависимости от страны, хирургической школы и т. п. Уже к концу XX века между группами специалистов из одной страны нависла угроза непонимания своих коллег из другой страны. Кроме этого, в названиях вен встречается много эпонимичных наименований (т. е. вен, названных в честь того или иного человека – перфорант Кокетта, вена Додда и т. п.). Эти названия отличались в странах Европы, не говоря уже о Латинской Америке и Юго-Восточной Азии. В с